완도군청

[관계법령]
감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제71조
감염병예방법시행령 제24조 및 제25조 규정에 의한 예방접종

[구비서류]
직접방문 신청의 경우
☞ 민원인 제출서류
1. 진료비 및 간병비 신청서 1부
2. 일시보상금(및 장제비) 신청서 1부
3. 이의신청서 1부
4. 의료기관이 발행한 진료확인서 1부
※ 의무기록사본은 문진과 신체검진 기록을 반드시 포함.
5. 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 맞은 사람)의 관계를 증명하는 서류(주민등록등본으로 신청인과 본인의 관계를 증명할 수 있는 경우에만 해당) 1부(신청일로부터 최근 한 달 이내 발행된 것)
6. 진단서 및 의무기록사본 1부
7. 백신접종 2~3개월 전의 의무기록사번 1부(있을 경우)
8. 진료비영수증 1부
9. 진료비 상세 내역서(입원, 외래, 약제) 1부
☞ 담당공무원 확인사항, 민원인 제출생략
1. 신청인과 본인과의 관계를 증명하는 주민등록정보 또는 전산호적정보 1부
※ 시장·군수·구청장은「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 등본을 확인하여야 하며, 신청인이 확인에 동의하지 않는 경우에는 이를 첨부하도록 하여야 한다.