【별지 제2호 서식】신청서 (서면)

고충상담신청서 〔서면〕
① 신청인 (본인)	성 명				전 화
	주 소
② 피신청인 (상대방)	행위자		성 명			전 화
			주 소
	부 서 및 부서장		부서명
			부서장
③ 사건명
④ 신청취지 (결론적 요구사항)

⑤ 원인사실 및 신청이유

⑥ 증거․참고자료․조사방법에 관한 의견

⑦ 소송 또는 다른 불복 구제절차의 신청유무 등

⑧ 기타 참고사항

년     월     일

신청인                     (서명 또는 인)

완 도 군 수 귀하

※ 신청은 상기서식에 의하지 않더라도 상기내용이 모두 기재된 것이면 별지

제2호 서식에 의한 신청서로 간주합니다.