위 임 장
위임자	집주소				전 화
	성 명				생년월일
대 리 신고인	집주소				전 화
	성 명				생년월일
	위임자와 대리인과의 관계					자필서명이 있는 위임인의 신분증명서 사본 지참
업소 내역		영업의종류 (업 종)		일반음식점, 휴게음식점, 단란주점, 유흥주점, 식품제조가공업, 즉석판매, 기타( )
		허가(신고) 번 호		제 호
		업 소 명
		소 재 지
위임자 본인은 상기업소의 (신규신고, 변경신고, 폐업신고)에 대한 사항 일체를 대리 신고인에게 위임합니다. 년 월 일 위 임 자 : (서명) 대리신고인 : (서명 또는 인) ※ 위임인의 자필서명이 있는 위임인의 신분증명서 사본 및 대리신고인의 신분증 지참