[별지 제2호서식]

[앞면]

완도군 셋째아 이상 돌맞이 축하금 지원 신청서

보 호 자	부 성명			생년월일
	모 성명			생년월일
지원 대상아	성 명			생년월일
	자녀순위 (셋째아 이상가능)		[ ] 셋째 [ ] 넷째 [ ] 다섯째 [ ] 기타 ( 째)
주 소					핸드폰
입금계좌	은행명		계좌번호					예금주
첨부서류 1. 신청인 예금통장 사본 1부. 2. 주민등록등본 1부. 3. 가족관계증명서 1부. 4. 이전자녀 주민등록 초본 각 1부.(완도군내 거주기간 조회용)
완도군 출산장려금 지원사업 개인정보 동의서 완도군 출산장려금 지원사업 및 지원대상자와 관련하여「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제18조, 제24조의 규정에 따라 다음의 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. □ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 완도군 해당 사업과 및 관내 보건소(읍·면사무소 포함), 완도군 출산장려금 지원 사업 및 출산장려사업 등 □ 개인정보 파일(DB)수집의 목적 • 완도군 출산장려금 지원대상자 현황파악 및 관리 • 완도군 출산장려금 신청, 지원현황 조사 또는 확인 시 활용 • 완도군 출산장려 지원사업 통계자료 수집․분석․결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 • 산모건강관리사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 • 모자보건사업 및 출산장려사업 추진에 활용 □ 개인정보 수집항목 : 지원대상자 및 부모 성명, 생년월일, 성별, 주소, 전화번호, 휴대폰 번호, 입금 계좌번호 및 예금주 등 □ 개인 정보 보유 및 이용 기간 • 완도군 사업과, 관내 보건소(읍·면사무소 포함)에서 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집, 이용, 관리 시 : 3년 □ 개인정보 조회․열람․활용 동의 내용 • 주민등록등(초)본 조회 및 가족관계확인서 열람(세대원 수 확인, 출생 여부 확인 등) • 신생아양육지원 사업이 출산장려사업 및 타 지원사업과 연계될 경우 활용
신청서와 관련하여「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원 조회·확인·출력하는 것에 동의하며 완도군 셋째아 이상 돌맞이 지원금을 신청합니다. 년 월 일 대상자 의 부 성 명 : 서명 또는 인 대상자 의 모 성 명 : 서명 또는 인
완도군수 귀하

[뒷면]

증명원 대조 확인 처리인
완도군 내 거주기간 확 인	부 또는 모	년 월 일 ∼ 현재
	신청자녀	완도군 내 출생신고일( 년 월 일) ~ 현재
	이전자녀 (첫째)	완도군 내 출생신고일( 년 월 일) ~ 년 월 일
	이전자녀 (둘째)	완도군 내 출생신고일( 년 월 일) ~ 년 월 일
	이전자녀 (셋째)	완도군 내 출생신고일( 년 월 일) ~ 년 월 일
	이전자녀 (넷째)	완도군 내 출생신고일( 년 월 일) ~ 년 월 일
	이전자녀 (다섯째)	완도군 내 출생신고일( 년 월 일) ~ 년 월 일
※ 아래 3가지 모두 해당되어야 지급 가능합니다. ① 신청자녀 완도군 내 출생신고일로부터 계속하여 현재까지 1년 이상 거주 ② 이전자녀 모두 출생신고일부터 계속하여 완도군 내 1년 이상 거주 ③ 부 또는 모 완도군 신청일 기준으로 완도군 내 1년 이상 거주
담당공무원 확인	소속		직급		성명	(서명)

※ 돌맞이 축하금은 돌 이후 60일 이내에 신청하여야 함.