[별지 제3호 서식]

출산 전 준비금 지원 신청서

신청인 성명		주민등록번호				임산부등록 (신청 시 PHIS 확인)		등 록( ) 미등록( )
임신확인일				태아수
출산예정일
주 소					연 락 처
지급계좌번호	은행명： 계좌번호： 예금주：
완도군 출산장려금 지원사업 개인정보 동의서 완도군 출산장려금 지원사업 및 지원대상자와 관련하여「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제18조, 제24조의 규정에 따라 다음의 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다.(※ □ 에 √표시 해주세요) □ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 완도군 해당 사업과 및 관내 보건소(읍·면사무소 포함) 완도군 출산장려사업 등 □ 개인정보 파일(DB)수집의 목적 • 완도군 출산장려금 지원대상자 현황파악 및 관리 • 완도군 출산장려금 신청, 지원현황 조사 또는 확인 시 활용 • 완도군 출산장려금 지원사업 통계자료 수집ㆍ분석ㆍ결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 • 산모건강관리사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 • 모자보건사업 및 출산장려사업 추진에 활용 □ 개인정보 수집항목 : 지원대상자 및 부모 성명, 생년월일, 성별, 주소, 전화번호, 휴대폰 번호, 계좌번호 및 예금주 등 □ 개인 정보 보유 및 이용 기간 • 완도군 사업 과 관내 보건소(읍·면사무소 포함)에서 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ관리 시 : 3년 □ 개인정보 조회ㆍ열람ㆍ활용 동의 내용 • 주민등록등본 조회 및 가족관계등록부 열람ㆍ확인ㆍ출력 • 출산장려사업 및 타 지원사업과 연계될 경우 활용
신청서와 관련하여「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원 조회·확인·출력하는 것에 동의하며 완도군 출산 전 준비금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명) 완도군수 귀하
<신청기간> • 임신확인 일 ~ 출산 전 <첨부서류> • 임산부 주민등록등본 1부(신청일 당일 발급분) ※ 신청일로부터 6개월 이상 군 내 주민등록을 둔 임산부 (단, 완도군 내 6개월 미만 주민등록을 둔 임산부의 경우 배우자가 군 내에 6개월 이상 주민등록을 두었을 경우 지급할 수 있음) • 임신을 확인할 수 있는 서류 1부. • 통장사본 1부