미숙아 및 선천성이상아 의료비지원 신청서
① 임산부 성명 및 생년월일		성 명: 생년월일: 년 월 일			② 영유아성명 및 성별				성명: 성별: □ 여 □ 남				③ 배우자 (보호자)성명
④ 주소(전화번호)		전화번호 :
⑤ 난임시술여부 ※ 난임시술을 통해 임신하고 출산한 경우		난임 시술 종류								시술비용 부담
		□ 체외수정 □ 인공수정 □ 해당없음								□ 국가지원 □ 자비 □ 기타
⑥분만(진단) 기관명					⑦분만일자(생년월일)
⑧ 출생시 체중		ｇ (반드시 gm단위로 작성)			⑨ 임신기간： 임신 주 일 분만
⑩선천성이상질병명 (질병분류코드)		주상병) 부상병1) 부상병2)			⑪ 다태아 및 출생순위		□ 단태아 □ 쌍태아(쌍둥이) → 쌍둥이 중 □ 첫번째 □ 두번째 □ 삼태아(세쌍둥이 이상) → □ 쌍둥이 중 □ 번째
⑫ 입원치료기관명					⑬ 입원기간		년 월 일 ~ 년 월 일( 일간)
진료비(원)		총진료비 (A + B + C+D)		환자부담금소계 (A+C+D)		급여부분 진료비								비급여부분 진료비(D)
						본인부담금(A)			공단부담금(B)			전액본인부담금(C)
지급보증신청 여부		□ 예 □ 아니오		입금은행 및 계좌번호
의료급여수급권자		□ 1종 수급자 / □ 2종 수급자/ □ 차상위 □ 산정특례(질병코드)					다자녀 확인				( )명의 자녀중 ( )째 자녀 지원
건강보험 가 입 자	구 분	본인	□ 지역 □ 직장				배우자 등				□ 지역 □ 직장
	납부액	본인	원				배우자 등				원
국가지원 및 후원 등 확인		긴급의료비 등 국가지원			□ 없음 □ 있음 (기관： , 금액： 원)
		개인･단체 등 민간후원			□ 없음 □ 있음 (내용： , 금액： 원)
		환급금 수령여부			□ 없음 □ 있음 (진료기간： , 금액： 원)
유 의 사 항		– 허위 기재 시 지원대상 제외 및 의료비 지급 시 환수 – 국민건강보험공단 환급 및 지원 후 추가 후원이 발생하는 경우 환수처리 할 수 있음
		유의사항 안내여부		□ 예 □ 아니오				환수 등 조치 시 동의					동의자： (서명)
별지 관계서류를 첨부하여 상기와 같이 의료비 지원을 신청합니다. 신청인 주소 : 본인과의 관계 : 신청자 성명 : 서명 또는 인 20 년 월 일 완도군수 귀하
첨부서류：진료비영수증, 입금계좌통장 사본, 출생보고서(출생증명서) 사본, 질병명이 포함된 진단서 사본 혹은 진단명을 확인할 수 있는 입퇴원증명서 등(선천성이상아) 주민등록등본※, 건강보험증 사본※(단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두의 카드사본 첨부) 건강보험료 본인부담금 납부영수증 또는 납부확인서※(단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두 첨부) ※ ｢전자정부법｣에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우 제출 생략
보건소장 심사의견：
의료비지원 결정액(원)： 결정 연월일： 지급 연월일:

미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원사업 개인정보 제공 동의서

미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원사업 지원신청 및 지원대상자와 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. – 다 음 – ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업：보건복지부, 전국 보건소(시･도사업과 포함), 보건복지정보개발원, 국민건강보험공단 ❐ 개인정보화일(DB)수집의 목적 ○ 미숙아 및 선천성이상아 의료비지원 대상자 선정 및 관리 ○ 보건소통합정보시스템을 통한 지원신청, 지원현황 조사 또는 확인시 활용 ○ 미숙아 및 선천성이상아 의료비지원 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 미숙아 및 선천성이상아 의료비지원 사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보수집항목 ○ 미숙아 및 선천성이상아 부모：성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 건강보험가입현황, 건강보험료, 난임시술여부 등 ○ 미숙아 및 선천성이상아：치료와 관련된 사항 및 의료비용(의료기관명, 치료방법, 진단명, 치료와 관련한 사항 등), 출생아의 성장 관련 현황 등 ○ 의료비지원 대상 영아 및 부부를 제외한 가족：성명, 주민등록번호, 주소, 건강보험가입현황, 건강보험료 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 보건복지부･전국 보건소(시･도사업과 포함)에서 대상자 선정･관리를 위한 개인정보 수집･활용시：영구 ❐ 개인정보 조회･열람･활용 동의내용 ○ 주민등록등(초)본 조회･열람(세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계 및 가족수 확인) ○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 납부여부 확인) ○ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인) ○ 미숙아 및 선천성이상아 의료비지원 신청, 치료현황, 지원내용 확인 및 통계자료 수집분석 ○ 의료비지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ 조회 동의 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부시 지원 신청이 제한됩니다.
성 명	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리		민감정보 처리		업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
본인은 “의료비 지원신청”과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일
동의자 성명			관계		동의확인(서명)
					(인)
					(인)
					(인)
					(인)

※ 관계표시 방법：본인(의료비지원 신청자)배우자, (시)부모, 조부모, 기타 ※ 대상 : 건강보험료 산정 시 가족 수에 포함되는 사람.

※ 필요한 경우 사용할 수 있으며, 의무 작성양식은 아닙니다

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 사무의 명칭：

2. 공동이용 행정정보(구비서류)

공동이용 행정정보(구비서류)	동의여부(동의시 서명 또는 인)
주민등록등(초)본
건강보험증정보
건강보험료 납부확인서

1) 인적변동 정보：사망, 말소, 거주불명, 성명/주민등록 변경, 교정시설 입･퇴소, 군입대/제대, 출입국내역

2) 보장정보 변동：기초생활수급, 차상위장애인, 차상위자활, 한부모, 장애보장(책정/중지), 장애등급, 중증장애

3. 이용기관의 명칭：완도군보건의료원

본인은 위 사무의 처리를 위하여 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

	20 년 월 일
동의인 성명	관계	주민등록번호	동의확인(서명 또는 인)

※ 관계표시 방법：본인(의료비지원 신청자)배우자, (시)부모, 조부모, 기타

※ 건강보험료 산정 시 가족 수에 포함되는 사람을 기재하시기 바랍니다.