선천성대사이상 (▢ 선별검사비 ▢ 확진검사비) 신청서
1. 대상자 성명			2. 성별	남( ) 여( )		3. 생년월일
4. 신청인 성명			5. 생년월일 (보호자)			6. 연락처(휴대폰)
5. 주소(거주지)
7. 선별검사	① 검사명	② 검사기관명			③ 검사일		④ 금액(본인부담금)
	① 검사명	② 검사기관명			③ 검사일		④ 금액(본인부담금)
8. 확진검사	① 검사명	② 검사기관명			③ 검사일		④ 금액(본인부담금)
9. 확진검사 결과 (진단명)
지원금액: 원 예금주) 은행명) 계좌번호)
위와 같이 선천성대사이상 (▢ 선별검사비 ▢ 확진검사비) 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명) 보건소장 귀하
< 제출서류 > ∙ 주민등록등본 1부* ∙ 건강보험증 사본 및 건강보험료 납부확인서 각 1부* ‐ 기초생활보장수급자, 차상위계층의 경우 관련 증명서 또는 확인서로 대체 가능 ∙ 검사비 영수증, 검사비 세부내역서 각 1부 ∙ 지원금 입금계좌통장 사본 1부 ∙ (확진검사비) 진단서 등 확진 관련 증빙서류 추가 제출 * 전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능

영유아 사전예방적 건강관리사업 개인정보 제공 동의서(공통)

영유아 사전예방적 건강관리 사업(미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원사업 , 선천성대사이상 검사 및 환아관리, 신생아 난청조기진단) 지원신청 및 지원대상자와 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. – 다 음 – ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업：보건복지부, 전국 보건소(시･도사업과 포함), 사회보장정보원, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 유관기관 ❐ 개인정보화일(DB)수집의 목적 ○「영유아 사전예방적 건강관리사업」 의료비지원 대상자 선정 및 관리 ○ 보건소통합정보시스템을 통한 지원신청, 지원현황 조사 또는 확인시 활용 ○「영유아 사전예방적 건강관리사업」 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○「영유아 사전예방적 건강관리사업」이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보수집항목 ○「영유아 사전예방적 건강관리사업」관련 의료비 지원(아기) 부모：성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 전자메일주소, 건강보험가입현황, 건강보험료, 난임시술여부 등 ○「영유아 사전예방적 건강관리사업」：선별검사 및 치료와 관련된 사항 및 의료비용(의료기관명, 치료방법, 진단명, 검사명, 치료와 관련한 사항 등), 출생아의 성장 관련 현황 등 ○ 의료비지원 대상 영아 및 부부를 제외한 가족：성명, 주민등록번호, 주소, 건강보험가입현황, 건강보험료 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 보건복지부･전국 보건소(시･도사업과 포함)에서 대상자 선정･관리를 위한 개인정보 수집･활용시：영구 ❐ 개인정보 조회･열람･활용 동의내용 ○ 주민등록등(초)본 조회･열람(세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계 및 가족수 확인) ○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 납부여부 확인) ○ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인) ○ 영유아 사전예방적 건강관리 신청, 치료현황, 지원내용 확인 및 통계자료 수집분석 ○ 의료비지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ 조회 동의 ○ 공공부조 및 사회서비스 등 사회보장 자격결정 정보 및 수혜이력 ○ 인적변동1), 전출입, 보장변동2) 정보 1) 사망, 말소, 거주불명, 성명/주민등록 변경, 교정시설 입․퇴소, 군입대/제대, 출입국내역 2) 기초생활수급, 차상위장애인, 차상위자활, 한부모, 장애보장(책정/중지), 장애등급, 중증장애 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부시 지원 신청이 제한됩니다.
성 명	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리		민감정보 처리		업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
본인은 ʻʻ의료비 지원신청ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일
동의자 성명			관계		동의확인(서명)
					(인)
					(인)
					(인)
					(인)

※ 관계표시 방법：본인(의료비지원 신청자)배우자, (시)부모, 조부모, 기타 ※ 대상 : 건강보험료 산정 시 가족 수에 포함되는 사람.

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 사무의 명칭：

2. 공동이용 행정정보(구비서류)

공동이용 행정정보(구비서류)	동의여부(동의시 서명 또는 인)
주민등록등(초)본
건강보험증정보
건강보험료 납부확인서

1) 인적변동 정보：사망, 말소, 거주불명, 성명/주민등록 변경, 교정시설 입･퇴소, 군입대/제대, 출입국내역

2) 보장정보 변동：기초생활수급, 차상위장애인, 차상위자활, 한부모, 장애보장(책정/중지), 장애등급, 중증장애

3. 이용기관의 명칭：완도군보건의료원

본인은 위 사무의 처리를 위하여 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

	20 년 월 일
동의인 성명	관계	주민등록번호	동의확인(서명 또는 인)

※ 관계표시 방법：본인(의료비지원 신청자)배우자, (시)부모, 조부모, 기타

※ 건강보험료 산정 시 가족 수에 포함되는 사람을 기재하시기 바랍니다.