난청 (▢ 선별검사비 ▢ 확진검사비) 신청서

1. 대상자 성명

2. 성별

남(  ) 여(  )

3. 생년월일

4. 신청인 성명

5. 생년월일 (보호자)

6. 연락처(휴대폰)

7. 주소(거주지)

8. 선별검사

1차

① 검사명

□AABR  □AOAE

② 검사기관명

③ 검사일

④ 금액(본인부담금)

⑤ 검사결과

우측：□통과(pass) □재검(refer) □시행못함(fail) / 좌측: □통과(pass) □재검(refer) □시행못함(fail)

2차

① 검사명

□AABR  □AOAE

② 검사기관명

③ 검사일

④ 금액(본인부담금)

⑤ 검사결과

우측：□통과(pass) □재검(refer) □시행못함(fail) / 좌측: □통과(pass) □재검(refer) □시행못함(fail)

9. 확진검사

(ABR 또는 ASSR이 반드시 포함되어야 함)

① 검사명

② 검사기관명

③ 검사일

④ 금액(본인부담금)

□ABR

□ASSR

□DPOAE

□TEOAE

□Tympanometry

⑤ ABR(또는 ASSR) 검사결과：  좌측 청력： ______dB, 우측 청력： ______dB

10. 신생아중환자실

5일 이상 입원

□ O   □ X

지원금액             원   예금주)          은행명)          계좌번호)

위와 같이 난청 (▢ 선별검사비 ▢ 확진검사비) 지원을 신청합니다.

20     년       월       일

신청인               (서명)

보건소장 귀하

<제출서류>

• 주민등록등본 1부*

• 건강보험증 사본 및 건강보험료 납부확인서 각 1부*

‐ 기초생활보장수급자, 차상위계층의 경우 관련 증명서 또는 확인서로 대체 가능

• 검사비 영수증, 검사비 세부내역서, 검사 결과지 각 1부

• 지원금 입금계좌통장 사본 1부

* 전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능

<참고> 난청검사 수가코드

구분	검사명	코드
선별검사	AOAE(자동화이음향방사검사)	FZ735
	AABR(자동화청성뇌간반응검사)	FZ736
확진검사	ABR(청성뇌간반응역치검사)	F6400
	ASSR(청성지속반응검사)	F6410
	DPOAE(변조이음향방사검사)	F6382
	TEOAE(크릭유발이음향방사검사)	F6383
	Tympanometry(임피던스청력검사)	F6361

영유아 사전예방적 건강관리사업 개인정보 제공 동의서(공통)

영유아 사전예방적 건강관리 사업(미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원사업 , 선천성대사이상 검사 및 환아관리, 신생아 난청조기진단) 지원신청 및 지원대상자와 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. – 다 음 – ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업：보건복지부, 전국 보건소(시･도사업과 포함), 사회보장정보원, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 유관기관 ❐ 개인정보화일(DB)수집의 목적 ○「영유아 사전예방적 건강관리사업」 의료비지원 대상자 선정 및 관리 ○ 보건소통합정보시스템을 통한 지원신청, 지원현황 조사 또는 확인시 활용 ○「영유아 사전예방적 건강관리사업」 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○「영유아 사전예방적 건강관리사업」이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보수집항목 ○「영유아 사전예방적 건강관리사업」관련 의료비 지원(아기) 부모：성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 전자메일주소, 건강보험가입현황, 건강보험료, 난임시술여부 등 ○「영유아 사전예방적 건강관리사업」：선별검사 및 치료와 관련된 사항 및 의료비용(의료기관명, 치료방법, 진단명, 검사명, 치료와 관련한 사항 등), 출생아의 성장 관련 현황 등 ○ 의료비지원 대상 영아 및 부부를 제외한 가족：성명, 주민등록번호, 주소, 건강보험가입현황, 건강보험료 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 보건복지부･전국 보건소(시･도사업과 포함)에서 대상자 선정･관리를 위한 개인정보 수집･활용시：영구 ❐ 개인정보 조회･열람･활용 동의내용 ○ 주민등록등(초)본 조회･열람(세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계 및 가족수 확인) ○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 납부여부 확인) ○ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인) ○ 영유아 사전예방적 건강관리 신청, 치료현황, 지원내용 확인 및 통계자료 수집분석 ○ 의료비지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ 조회 동의 ○ 공공부조 및 사회서비스 등 사회보장 자격결정 정보 및 수혜이력 ○ 인적변동1), 전출입, 보장변동2) 정보 1) 사망, 말소, 거주불명, 성명/주민등록 변경, 교정시설 입ㆍ퇴소, 군입대/제대, 출입국내역 2) 기초생활수급, 차상위장애인, 차상위자활, 한부모, 장애보장(책정/중지), 장애등급, 중증장애 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부시 지원 신청이 제한됩니다.
성 명	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리		민감정보 처리		업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
본인은 ʻʻ의료비 지원신청ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일
동의자 성명			관계		동의확인(서명)
					(인)
					(인)
					(인)
					(인)

※ 관계표시 방법：본인(의료비지원 신청자)배우자, (시)부모, 조부모, 기타 ※ 대상 : 건강보험료 산정 시 가족 수에 포함되는 사람.

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 사무의 명칭：

2. 공동이용 행정정보(구비서류)

공동이용 행정정보(구비서류)	동의여부(동의시 서명 또는 인)
주민등록등(초)본
건강보험증정보
건강보험료 납부확인서

1) 인적변동 정보：사망, 말소, 거주불명, 성명/주민등록 변경, 교정시설 입･퇴소, 군입대/제대, 출입국내역

2) 보장정보 변동：기초생활수급, 차상위장애인, 차상위자활, 한부모, 장애보장(책정/중지), 장애등급, 중증장애

3. 이용기관의 명칭：완도군보건의료원

본인은 위 사무의 처리를 위하여 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

	20 년 월 일
동의인 성명	관계	주민등록번호	동의확인(서명 또는 인)

※ 관계표시 방법：본인(의료비지원 신청자)배우자, (시)부모, 조부모, 기타

※ 건강보험료 산정 시 가족 수에 포함되는 사람을 기재하시기 바랍니다