과태료부과처분 이의신청서
신 청 인	① 성 명 (한자)	( )	② 주민등록번호
	③ 주 소		④ 연락처
과태료부과 통지내역	⑤ 위반일자		⑥과태료예정금액	50,000 원
	⑦ 과태료처분사유	금연지정구역에서의 흡연
⑧ 부과통지에 대한 의견
「국민건강증진법」 제 34조에 따라 부과된 위의 과태료에 대하여 「질서위반행위규제법」 제20조에 의거 이의신청하오니 관할 법원에서 과태료 재판을 받도록 하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인: (인) 완도군수 귀하