과태료처분 사전통지에 대한 의견제출서
신 청 인	① 성 명 (한자)	( )	② 주민등록번호
	③ 주 소		④ 연락처
사전통지내 역	⑤ 위반일자		⑥과태료예정금액	100,000 원
	⑦ 과태료처분사유	공중이용시설에서의 흡연
⑧ 사전통지에 대한 의견
「국민건강증진법」 제 34조의 규정에 따라 위의 과태료부과 사전통지에 대하여 의견제출 합니다. 년 월 일 신 청 인: (인) 완도군수 귀하