[별지 제54호서식]

약국제제 제조품목 신고서

접수번호

접수일

발급일

처리기간

3일

약국

개설자

성명

생년월일

면허번호

신고약국

약국의 명칭

전화번호

약국개설등록번호

소재지

약국제제 제조품목

번호

제제품명

처방

용법 ㆍ 용량

효능

포장단위

비고

「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제52조제1항에 따라 위와 같이 약국제제의 제조품목을 신고합니다.

년       월       일

신고인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

완도군수 귀하

첨부서류

없음

수수료

없음

처리절차

신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	기안ㆍ결재	□	신고증 작성	□	신고증 발급

신고인

시ㆍ군ㆍ구

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]