1층접수실→2층임상병리실→모자보건실

무료 산전 검진 지원 신청서(제6조 6 관련)

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신청자

성   명

생년월일

주    소

연 락 처

현재 임신 주수

출산예정일

【혈액검사 항목】

‣ 간기능 검사 AST, ALT, r-GTP          ‣ 신장기능 검사 BUN Creatinine

‣ 혈중지질평가 Cholesterol Triglyceride  ‣ 당 검사 Glucose

‣ 소변중 염증반응 검사 u/a               ‣ 소변임신검사

‣ 기본혈액검사 Hemoglobin RBC WBC CBC

‣ 그 외 의사가 필요하다고 판단한 검사

❏ 무료 산전검진을 위해 주민등록번호 등 개인정보 제공에 동의합니다.

동의(   )          비동의(   )

위와  무료 산전 검진 지원을 신청합니다.

년    월      일

신 청 인 :             (서명)

완도군수 귀하

제출서류

· 임산부 수첩 또는 임신사실 확인서(소견서)

· 주민등록등본(접종당일 발급분) 1부

또는 결혼이민자인 경우 가족관계증명서 1부