〔별지 제4호서식〕

완도군 임산부 교통카드 지원 신청서

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신 청 자	성 명		생년월일	주 소	연 락 처
현재 임신 주수				출산예정일
❏ SMS 동의여부 동의( ) 비동의( )
※ 신청가능 한 대상자 신청일로부터 완도군 내 6개월 이상 주민등록을 둔 임산부 (단, 완도군 내 6개월 미만 주민등록을 둔 임산부의 경우 배우자가 군 내에 6개월 이상 주민등록을 두었을 경우 지급할 수 있음)
❏〈개인정보 수집․이용에 관한 동의서〉 ○ 수집항목 : 신청자 인적사항 등 임신부 교통카드 지원 신청을 위한 제출 서류 ○ 이용목적 : 임산부 교통카드 지급, 지급대장 관리 ○ 보유 및 이용기간 : 문서관리규정에 의한 문서 보존기간(보존기간 지난 문서 폐기 단, 중복수급 방지를 위해 지급대장은 보존) 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집․이용에 동의합니다. 년 월 일 동의인(신청인) (서명 또는 날인)
위와 같이 임산부 교통카드 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명) 완도군수 귀하
제출서류		임신사실 확인서 주민등록등본(당일 발급분) 1부 또는 결혼이민자인 경우 가족관계증명서 1부