【붙임 1】

신생아 작명 서비스 신청서

(앞면)

신생아 작명 서비스 신청
성명		생년월일	주 소		전화번호
부
본관
모
본관
신생아 성 별		생년월일	태어난 시간	종교	부모가 원하는 이름 (한글 음으로)
출생순위
위와 같이 신생아 작명 서비스를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명) 완도군수 귀하

【붙임 2】

【 개인정보 수집 및 이용 동의서 】

본 기관 ｢사회복지사업법｣ 시행령 25조의 2 (민간정보 및 고유식별정보의 처리) 및 ｢개인정보보호법｣ 제15조(개인정보의 수집･이용)에 의거하여 민감정보 및 고유식별정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집 항목

○ 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호

○ 개인정보 : 성명, 주소, 연락처, 예금 계좌, 분만병원

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 출산장려 지원 업무에 활용

○ 출산장려 지원 업무를 위한 우편물･휴대전화 문자메세지 발송 활용

○ 출산장려 지원 업무 대상자 확인 업무 활용

○ 기타 모자보건사업에 필요한 자료로 활용

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 개인정보는 사업기간 동안 보유 및 이용됩니다.

○  상기 개인정보의 이용 목적이 소멸된 경우에도 모자보건사업 및 출산지원사업 등 이용목적이 분명한 경우는 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익

○  상기 내용은 출산장려 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 출산지원을 제공받을 수 있는 대상자가 될 수 없음을 알려 드립니다.

□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

□ 중요한 개인정보 수집에 관한 별도 동의

○  고유식별정보 수집에 관한 동의

본 기관은 사회서비스 제공을 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(주민등록번호 등)을 수집하고 있습니다.

- 출산지원사업 관련 서비스 제공 계약 및 본인 확인절차 관리에 활용

※ 고유식별정보 수집에 동의하십니까?            □ 동의함         □ 동의하지 않음

○ 개인정보의 목적외 이용 또는 제3자 제공에 관한 동의

본 기관은 수집한 개인정보를 아래의 내용과 같이 제공하고 있습니다.

- 지원 내역 확인 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송을 위한 정보제공

※ 목적 외 이용 및 제3자 제공에 동의하십니까    □ 동의함         □ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20   년     월     일

신청인(대리인):                 (서명)

(필요시) 법정대리인:                  (서명)         연락처: