풍진 항체 검사 신청서

1층접수실→2층임상병리실→모자보건실

풍진 항체 검사를 아래와 같이 신청함.

신

청자

이    름

전화번호

생년월일

주    소

개인정보수집․이용․제공동의서

개인정보 수집․이용 목적	모자보건사업 추진을 위한 서비스 제공
개인정보 수집․이용 항목	이름, 생년월일, 전화번호, 주소
개인정보 보유․이용 기간	3년
제공 거부에 따른 불이익	동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따라 불이익(검사 불가 등)이 있을 수 있음

「개인정보보호법」제15조 제2항 제4호에 의거 위 사항에 대한 개인정보 제공을 거부할 권리가 있으며, 거부에 따른 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

1. 상기 내용과 관련하여 완도군보건의료원 모자보건실에 귀하의 개인 정보 제공을 동의하십니까?   동의함▢   동의 안함▢

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동의함▢   동의 안함▢  해당사항 없음▢

년     월     일

정보제공자 :                   (서명 또는 인)